İntramuskuler Enjeksiyon (IM) Nedir?

İNTRAMUSKULER(İM) ENJEKSİYON

• İntramüsküler (İM) enjeksiyon kas dokusuna ilaç uygulamasıdır. İlaçlar intramuskuler yoldan, subkutan yola göre, daha hızlı emilir (İM yolla verilen ilaçlar 10-30 dakikada emilir). Kas dokusu irrite edici ve vizkositesi fazla ilaçlara daha az duyarlıdır.
• Çünkü kaslarda daha fazla damar vardır. Bununla birlikte İM enjeksiyonların birçok riski vardır.
• En önemli riskleri; İM enjeksiyon sırasında ilacın yanlışlıkla vene(damara) verilmesi ve sinir hasarıdır.
• IM enjeksiyonda iğnenin giriş açısı 90 derecedir.
• Normal gelişimini tamamlamış bir birey büyük kas kitlesine 3 ml ilacı ciddi kas rahatsızlığı olmaksızın tolere edebilir.
• Daha fazla volümdeki ilaç, uygun bir şekilde, kas dokusundan emilmez.
• Çocuklar, yaşlı bireyler ve çok zayıf bireyler bir IM enjeksiyonda sadece 2 ml ilacı tolore edebilir.
• Küçük çocuklarda 1 ml’den fazla, bebeklerde 0.5 ml’den fazla ilaç verilmemelidir.
• İğnenin No: 1- 2
• İğnenin uzunluğu: 2.54- 3,75 cm
• Açı derecesi: 90°  
• Tercihen ventrogluteal gibi büyük, derin kaslar tercih edilmelidir.
• İğnenin dışında ilaç kalmaması için uygulamada iğne ucu değiştirilmeli/bireyin beden kitle indeksine uygun yeni bir iğne ucu kullanılır

İntramuskuler enjeksiyonun uygulandığı yerler:

1. Ventrogluteal Kas
2. Vastus Lateralis Kas / Laterofemoral Bölge
3. Deltoid Kas
4. Dorsogluteal Bölge (Önerilmemektedir)
5. Rectus Femoris (Önerilmemektedir)

İM Enjeksiyon Bölgesi: Ventrogluteal Kas

• Gluteus medius’u içeren ventrogluteal kas derinde yer alır ve major sinirler ve kan damarlarından uzaktadır. Araştırmalar fibrozis, sinir hasarı, apse, doku nekrozu, kas kontraksiyonu, gangren ve ağrı gibi komplikasyonların ventrogluteal alan dışındaki tüm IM enjeksiyon bölgelerinde gelişebildiğini göstermiştir.
• Yayımlanan vaka sunumlarından sadece birinde ventrogluteal bölgede komplikasyon geliştiği belirtilmektedir. Bu vakada da komlikasyonun lokal ilaç reaksiyonu olduğu, bölgeyle ilişkili bir komplikasyon olmadığı belirtilmektedir
• Major sinirler ve kan damarlarından uzak ve derinde yer alır.Kemik çıkıntıları kolaylıkla belirlenebilir.
• Daha fazla volümdeki, akışkanlığı düşük ve irritasyona neden olan ilaçlar (örn; antibiyotikler) için yetişkinlerde ve çocuklarda bu bölge tercih edilir.

Ventrogluteal İM pozisyonu:

• Ventrogluteal enjeksiyon sırasında; hasta bireyin rahatlığını sağlamak için supine, lateral ya da prone pozisyonu verilebilir.
• Birey prone pozisyonunda ise ayaklar içe çevrilmeli başparmaklar birbirine bakmalıdır.
• Yan yatıyor ise üstteki bacak kalçadan ve dizden bükülerek alttaki bacağın önüne alınması önerilmektedir. Böylece gluteus kasının gevşemesi sağlanabilir. Sırt üstü yatıyor ise dizler karına doğru bükülerek rahatlık sağlanabilir.

V YÖNTEMİ:

• Hasta sırt üstü, yan ve yüzükoyun yatabilir. Dizi ve kalçayı bükmek, bu kasın gevşemesine yardım eder.
• Bölgeyi belirlerken hemşire sol kalça için sağ elini, sağ kalça için sol elini kullanır. Bireyin femuruna dikey gelecek şekilde el bileğine pozisyon verilir ve bireyin kalçasının büyük trokanter’i üzerine hemşire elinin avuç içini yerleştirir.
• Baş parmak hastanın kasığı üzerine, işaret parmağı anterior superior ilyak çıkıntıya doğru yerleştirilir ve orta parmak gluteal bölgeye doğru ilyak kemik çıkıntısının gerisine doğru açılır.
• İşaret parmağı, orta parmak ve ilyak çıkıntı V şeklinde bir üçgen meydana getirir. Enjeksiyon bölgesi bu üçgenin ortasıdır

İM Enjeksiyon Bölgesi: Vastus Lateralis Kas/Laterofemoral Bölge

• Yetişkin birey ve çocuklarda kullanılan bu kas uyluğun (üst bacağın) ön dış yanında uzun bir şerit halinde yer alan iyi gelişmiş bir kastır.
• Bu kas küçük çocuklar ve sık enjeksiyon yapılan yetişkinlerde kullanılmaktadır.
• Major sinirler ve kan damarları bulunmaz
• İlacın emilimi daha yavaştır
• Bölge sıklıkla 12 aydan küçük bebeklerde aşıları uygulamak amacı ile kullanılır
• Büyük çocuklarda ve oyun çocukluğu döneminde de aşıları uygulamak amacı ile sıklıkla kullanılmaktadır.
• Enjeksiyon yerinin saptanabilmesi için:
• Büyük trokanterin 10 cm altına ve dizde laterofemoral kondilin 10 cm üstünde kalan bölge 3 eşit parçaya bölünür, orta ve yanda kalan kısım enjeksiyon alanı olarak kullanılır.
• Ancak bu bölgede büyük kan damarlarının olmaması nedeni ile emilim yavaştır.

Pozisyon:

• Hasta sırt üstü/oturur pozisyonda enjeksiyon uygulanabilir. Hastanın sırt üstü pozisyonda dizlerini hafifçe bükmesi ile vastus lateralis kası gevşer.
• Çocuklara ve kaşektik hastalara enjeksiyon yapılırken kasın kavranması, ilacın kasa verilmesini kolaylaştırır.
• Normal ve şişman bireylerde ise deri gerilir.
• İğne boyu 2,5 cm, iğnenin giriş açısı ise 90° olmalıdır.

İM Enjeksiyon Bölgesi: Deltoid Kas

• Üst kolun yukarısı ve yanında bulunan kastır.
• Ancak, alanın küçük olması ve enjeksiyon bölgesinin yanından radiyal sinir ve arterin geçmesi yüzünden fazla tercih edilmez.
• Özellikle çocuklarda ve 1 cc’yi aşan uygulamalarda tercih edilmemelidir.
• Deltoid bölge omuz başından 4 parmak aşağıda olarak belirlenebilir.
• Kolaylıkla ulaşılabilir fakat birçok bireyde bu kas dokusu iyi gelişmemiştir.
• Az miktardaki ilaçlar uygulanır.
• Çocuklarda ve bebeklerde kullanılmamalıdır (kas dokusu henüz gelişmektedir)
• Radial ve ulnar sinirlerin veya brakial arterin yaralanma riski söz konusudur.
• Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde aşıları uygulamak amacı ile kullanılır
• Kuduz aşısı, Hepatit-B ve COVID-19 aşısı için bu bölge önerilir.

Pozisyon:

• Hasta birey kolunu rahat bir şekilde yana bırakmalı veya dirsek fleksiyonda tutulmalıdır.
• Hasta oturur/yatar pozisyonda olabilir.
• Pasif el ile deltoid kas kavranır ve 90°’lik açı ile giriş yapılır.
• Yöntem: Kolun dış yan yüzüne humerus başına acromial process çıkıntıya yatay hayali bir çizgi çizilir, bu hayali çizginin her iki ucu aksilla hizasında birleştirilerek ters üçgen oluşturulur. Üçgenin ortasındaki alana uygulama yapılır.

İM Enjeksiyon Bölgesi: Dorsogluteal Kas (Önerilmemektedir)

• Son yıllarda yapılan çalışmalar, siyatik sinirin yerleşiminin bireyden bireye farklılık gösterdiğini belirtmektedir.
• İğne ucu siyatik sinire denk gelirse hastada ciddi istenmeyen sonuçlar gelişir ve bacağı da etkileyebilecek şekilde kısmi ya da tam felç meydana gelebilmektedir.
• Bu nedenle Dorsogluteal IM enjeksiyon bölgesi dikkatlice kullanılmalıdır.
• Bu bölgeye fazla miktarda ve iritan ilaçlar verilebilmektedir.
• İğnenin, siyatik sinire ve büyük kan damarlarına rast gelmesi geçici / kalıcı paraliziye, komplikasyonlara neden olmaktadır.
• Gluteus maksimus kası gelişmediği için 3 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır.
  Pozisyon: Hasta yüzü koyun ve yan pozisyonda yatabilir.

Kalça kaslarının gevşemesi için pozisyon;

• Yüzükoyun pozisyonda kalça eklemi içe rotasyon yapacak şekilde ayaklar içe çevrilmeli ve başparmaklar birbirine bakmalıdır.
• Yan yatıyor pozisyonda; alt bacak düz ve üstteki bacak kalçadan ve dizden bükülerek alttaki bacağın önüne alınmalıdır.

Bölge Tespiti:

• En sıklıkla tercih edilen enjeksiyon bölgesi, posterior superior ilyak spina ile femurun büyük trokanterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir. Enjeksiyon noktası çapraz çizginin ortasında biraz yukarıda ve dış yandadır.
• Bu çizgi siyatik sinirin lateralinde ve paralelindedir. Krista ilyakadan yaklaşık 5-8 cm aşağıda bulunan alana enjeksiyon yapılabilir.
• Kalçayı 4 eşit parçaya bölme yönteminde üst dış kadranın kullanılması önerilmesine karşın, iğnenin siyatik sinire rastlama olasılığından dolayı günümüzde pek tercih edilmemektedir.
• Bir diğer dorsogluteal enjeksiyon yöntemi de ilyaka anterior posterior ile koksiks hayali bir çizgi ile birleşip 3’e bölündüğünde dışta kalan 1/3 lük bölgedir.
• En sıklıkla tercih edilen enjeksiyon bölgesi, posterior superior ilyak spina ile femurun büyük trokanterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir. Enjeksiyon noktası çapraz çizginin ortasında biraz yukarıda ve dış yandadır.
• Bu çizgi siyatik sinirin lateralinde ve paralelindedir. Krista ilyakadan yaklaşık 5-8 cm aşağıda bulunan alana enjeksiyon yapılabilir.
• Kalçayı 4 eşit parçaya bölme yönteminde üst dış kadranın kullanılması önerilmesine karşın, iğnenin siyatik sinire rastlama olasılığından dolayı günümüzde pek tercih edilmemektedir.
• Bir diğer dorsogluteal enjeksiyon yöntemi de ilyaka anterior posterior ile koksiks hayali bir çizgi ile birleşip 3’e bölündüğünde dışta kalan 1/3 lük bölgedir.

İM Enjeksiyon Bölgesi: Rectus Femoris Kası (Önerilmemektedir)

• Supine pozisyonunda iken dizler hafifçe bükülür ya da fowler’s pozisyonu verilir.
• Bacağın dış yanında femur başından dört parmak aşağı (üst sınır) ve dizden dört parmak yukarısı (alt sınır) arasında kalacak şekilde hayali bir dikdörtgen çizilir.
• Bu dikdörtgenin ortası uyluğun ön yüzünün orta üçte biri bölgesinde kalan uygun alana enjeksiyon yapılır.
• Yetişkin bireylerde kendi kendine enjeksiyon ve 3 yaş altındaki çocuklarda, bazı kliniklerde nadir de olsa kullanılan IM enjeksiyon bölgesidir.
• Kas kısalması, siyatik sinir hasarı, damar yaralanması, hematom, ağrı, kızarıklık nekroza neden olabilir

“Zig-zag-Z Tekniği” ile İM Enjeksiyon

• “Zig-zag” yöntemi İM ilaç uygulama yöntemdir.
• Bu yöntemde, iğnenin kas içine batırıldığı alanda “Z” şeklinde zig-zag bir yol oluşturularak ilacın kas dokusundan geri sızmasını önlemektedir.
• Z tekniği uygulaması, enjeksiyon uygulanacak bölgedeki dokunun yaklaşık olarak 2,5-3,5 cm pasif elin ulnar tarafı ile yana doğru çekilmesiyle yapılan IM ilaç uygulama yöntemidir. Bu tekniğin doku travması ve ağrıyı azalttığı bildirilmektedir. Tüm İM enjeksiyon uygulamalarında Z tekniğinin kullanılması gerektiği vurgulanmaktadır
• Hava kilidi tekniği bu yöntemle kullanılabilir

Hava Kilidi Tekniği

• Enjektöre çekilmesi gereken ilaç doğru dozda çekilir ve kontrol edilir.
• Daha sonra enjektöre 0.2-0.3 ml kadar hava çekilir.
• Önce ilacın tümü daha sonra da hava kabarcığı enjekte edilerek hava kilidi oluşturması gerekir. Kas içindeki ilacın üstüne verilen hava ilacın cilt altı dokusuna dönüşünü engeller.Ayrıca iğnenin içinde kalan son ilacın da hava ile itilerek kasa verilmesini sağlar ve böylece iğne geri çekilirken ilacın cilt altına sızması önlenmiş olur. Enjeksiyon yapılırken, enjektör dik tutulmalıdır.
• Eğimli tutulursa hava enjektörde kalacağı için işlem amacına ulaşmaz.

“Z Tekniği” ile İM Enjeksiyon

• Z tekniğinde, deri ve deri altı dokusu pasif elin dış yanı ile 2,5-3 cm kadar yana kaydırılır. Bu enjeksiyon yöntemi ile ilacın SC dokuya sızması önlenir/azalır ve ağrıyı minimize eder.
• Bu enjeksiyon yönteminde tercihen, ventrogluteal gibi büyük ve derin kas grupları tercih edilir.
• Bu yöntemde kullanılan iğne boyu: 3,75 cm, aşırı şişmanlarda ise 5.75 cm dir.
• İğneye bulaşan solüsyonun SC dokuya sızarak ağrıya neden olmaması için ilacı hazırladıktan sonra yeni bir iğnenin kullanılması önerilmektedir
• Belirlenen enjeksiyon alanı antiseptik solüsyon ile temizlenir, pasif elin dış yanı ile doku itilirken, diğer elle iğne 90°’lik açı ile hızla / seri bir hareketle batırılır. Sadece burada el değiştirilerek pasif el ile enjektörün ajutajından destelenir ve aktif el ile piston geri çekilerek kan kontrolü yapılır.
• Eğer aspirasyonla kan gelmiyorsa ilaç yavaşça enjekte edilir ve iğne çekilmeden önce 10 sn kadar beklenir.
• İğneyi çekildikten sonra doku serbest bırakılır. Doku serbest bırakıldığında, iğnenin deri, deri altı ve kas dokusunu kat ettiği yolların birbirinden bağlantısı kesilmiş olur.
• Dokuya bir süre hafif basınç uygulanmalıdır. Ovma hareketi, ilacın yukarı sızmasına neden olacağı için yapılmamalıdır.